26/02/2014 - O conselho médico suíço, órgão consultivo do governo, recomendou a suspensão do programa de rastreio mamográfico do país para o câncer de mama. Motivo: salva poucas mulheres e leva muitas outras a intervenções desnecessárias. Em texto publicado no BMJ (British Medical Journal), o conselho diz que, enquanto a ...
mamografia salva de uma a duas mulheres para cada grupo de mil, leva a investigações e exames desnecessários em cerca de cem mulheres a cada grupo de mil. “Os efeitos desejados são superados pelos indesejados”, concluiu o relatório, que se baseou em estudos feitos entre 1963 e 1991, que comparou mil mulheres que fizeram mamografia regularmente com outras mil que não a realizaram.
Nos últimos anos, tem crescido o debate sobre os benefícios e desvantagens do rastreio do câncer de mama. No último dia 11, foi publicado um grande estudo canadense, com base em dados mais recentes do que os usados no relatório, que chegou a conclusões semelhantes as do conselho suíço. No Reino Unido, o comitê de ciência do parlamento está revisando as evidências que sustentam todos os programas de rastreio. A Holanda recentemente revisou seu programa de rastreio e concluiu que as “vantagens [da mamografia] superam as desvantagens”. Não está claro se o governo suíço vai acatar ou não a recomendação do conselho, formado por representantes do Ministério da Saúde, academia de ciências e associação médica, e nem qual o grupo de mulher que deve continuar sendo acompanhado.
A recomendação atual é o rastreio sistemático de mulheres acima de 50 anos. Organizações de combate ao câncer rejeitaram fortemente o relatório do conselho. A Liga Suíça contra o Câncer se declarou “espantada” e argumenta que o relatório foi baseado em dados antigos, tem metodologia falha e contraria o consenso global, favorável à triagem. No Brasil, recentemente o governo federal editou uma portaria que dificulta as mulheres realizarem mamografia no SUS antes dos 50 anos, exceto aquelas que têm indicação para o exame (histórico familiar de câncer de mama, por exemplo). Para entidades médicas, a portaria é ilegal porque contraria a lei 11.664/08, que afirma que o SUS deve assegurar a realização da mamografia a todas as mulheres acima dos 40 anos de idade.
Segundo a Comissão Nacional de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia, há estudos regionais que comprovam grande incidência desse tipo de câncer em mulheres de 40 a 49 anos. Em Goiânia (GO), por exemplo, a comissão afirma que 42% dos casos registrados ocorreram em pacientes abaixo dos 49 anos. Já em Curitiba (PR), de 2005 a 2009, 39,8% das pacientes operadas com diagnóstico de câncer de mama em um hospital oncológico tinham até 49 anos. Diante desse embate todo, nós, mulheres acima dos 40 anos, ficamos cada vez mais confusas sobre o que fazer. O que o Ministério da Saúde tem a dizer sobre isso?
A respeito da recente portaria, o Ministério da Saúde me encaminhou a seguinte nota: “O Ministério da Saúde esclarece que não restringe a realização de mamografias no SUS (Sistema Único de Saúde). Esse direito está assegurado às mulheres de qualquer faixa etária, incluindo as pacientes com idade inferior aos 50 anos. A portaria recentemente publicada pelo Ministério da Saúde também assegura o financiamento para a realização dos exames pelas secretarias de saúde.
No SUS, os procedimentos de mamografia são dois: bilateral (para rastreamento) e unilateral (para diagnóstico). Os avanços obtidos na assistência oncológica no SUS e o crescimento da mamografia em todas as faixas etárias revela o acerto da política nacional. Houve um crescimento, nos últimos três anos, de 25% na quantidade de mamografias realizadas pelo SUS em todas as idades e acréscimo de 30% na realização desses exames na faixa prioritária.
Para a faixa etária abaixo dos 50 anos, o SUS oferta a mamografia unilateral (sem rastreamento populacional). Esse exame também pode ser realizado em qualquer faixa etária, desde que a paciente apresente sintomas ou histórico de câncer na família. A mamografia unilateral tem a finalidade de diagnóstico, avaliação do estágio do tumor e acompanhamento de doente operado de câncer de mama. Esse exame pode ser indicado para a mulher, em qualquer faixa etária, em uma ou nas duas mamas ao mesmo tempo. É feita conforme solicitação médica.”
Abolir os programas de rastreamento pela Mamografia? Uma visão de Conselho Médico Suíço
Medidas concretas já estão sendo tomadas na Europa para proteger as mulheres contra a mamografia, uma vez que não reduziu a mortalidade por câncer de mama e pior, causou malefícios. Figura de câncer de mama detectado pelo US e Doppler realizado em nosso serviço, a Sonimage, em portadora de prótese de silicone e não detectado pela mamografia. O Conselho Médico Suíço reafirmou sua recomendação de abolir o rastreamento do câncer de mama pela mamografia devido não haver evidências científicas que comprovem seu benefício. Os programas de rastreio do câncer da mama na Suíça devem diminuir muito a partir da recomendação do Conselho Médico Suíço, cujo teor foi publicado em 16 de abril, no New England Journal of Medicine por dois de seus conselheiros, Dr. Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Dr.Peter Jüni , MD e que transcrevemos abaixo.
O Conselho chegou a essa conclusão ao verificar que o rastreamento mamográfico não produz benefícios claros, embora os prejuízos estejam mais que evidentes, de acordo com o editorial e repete as recomendações feitas no relatório de fevereiro de 2014 realizado pelo mesmo Conselho, um grupo não governamental que aconselha as agências governamentais e prestadoras de serviços de saúde. Os autores afirmam, em referência ao rastreamento de rotina pela mamografia promovido pelos sistemas públicos de saúde, que “um programa de saúde pública, que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar do ponto de vista ético “.
Finalmente, pessoas de reconhecido gabarito científico, sensatas e competentes avaliam corretamente um programa com inúmeros riscos para as mulheres (de radiação, de diagnóstico excessivo, de biópsias desnecessárias, de tratamentos exagerados, entre outros) e sem o benefício preconizado (reduzir a mortalidade por câncer de mama).
Surpreendentemente o trabalho canadense tem sido desacreditado entre os radiologistas brasileiros como tendo sido mal executado e com falhas grosseiras. Emitiram opiniões e não evidências, pois como tiveram acesso aos dados de 25 anos de estudo em tão curto espaço de tempo? Qual a qualificação dos profissionais que se contrapõem a esses eminentes cientistas suíços, que o validaram? Só posso acreditar que se consultaram com uma bola de cristal para emitir essa opinião, pois cientificamente seria impossível. Mais uma vez se repete a história do primeiro estudo canadense, que demonstrou que a mamografia não reduzia a mortalidade em 10 anos de acompanhamento, mas também foi desacreditado aqui pela classe radiológica, justamente porque se contrapunha aos antigos trabalhos com resultados mais favoráveis à mamografia. Entretanto, os estudos posteriores demonstraram que a única série realmente bem realizada e concluída tinha sido a canadense (Cochrane Database Syst review).
Restam várias perguntas não respondidas: Porque o SUS implantou recentemente o rastreamento pela mamografia para as mulheres brasileiras de 50 anos ou mais, quando está sendo descontinuado em outros países que já o aplicam há várias décadas e chegaram à conclusão que não vale um tostão furado? Quem são os profissionais que recomendaram ao SUS esse método tão controverso e prejudicial para as mulheres? Temos que aceitar seus argumentos sem questionar? Quais são os interesses que estão ocultos na pretensa defesa da mulher?
Com os dados atuais disponíveis as mulheres estão sendo prejudicado, se realizarem os rastreamentos anuais de rotina, preconizados por várias entidades médicas brasileiras. Com essa recomendação o médico clínico sente-se obrigado a solicitar a mamografia, para não contrariar o protocolo médico, mesmo que pense ao contrário. Como mulher e médica, em defesa da minha profissão e das mulheres, eu deixo aqui meu protesto: abaixo a mamografia!!!!!!
Lucy Kerr
Abolir Mamografia Programas de Triagem ? Uma opinião do Conselho Médico Suíço
Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Peter Jüni , MD – 16 de abril de 2014 e traduzido por Lucy Kerr
Em janeiro de 2013, o Conselho Médico da Suíça, uma iniciativa de avaliação de tecnologias em saúde independente sob os auspícios da Conferência de Ministros da cantões suíços , da Associação Médica Suíça e da Academia Suíça de Ciências Médicas de Saúde , foi encarregada de preparar uma revisão sobre a mamografia para rastreamento do cancer de mama.
Nós dois, um especialista em ética médica e o outro epidemiologista clínico, somos membros do painel de especialistas que avaliou as provas e as suas implicações. Os outros membros eram um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, uma enfermeira cientista, um advogado e um economista da saúde. Quando aceitamos o projeto, estávamos cientes das controvérsias que cercaram a mamografia nos últimos 10 a 15 anos. Quando analisamos as evidências disponíveis e contemplou as suas implicações em detalhes, no entanto, ficamos cada vez mais preocupados.
Em primeiro lugar, notamos que o debate em curso foi baseado em uma série de reanálise dos mesmos trabalhos previamente realizados, ensaios estes predominantemente desatualizados. A primeira série começou há mais de 50 anos em Nova York e o último julgamento , em 1991, nos Estados Unido. Nenhum desses estudos foram iniciados na era do tratamento do câncer de mama moderna, que melhorou dramaticamente o prognóstico das mulheres com câncer de mama. Poderia o benefício modesto do rastreio mamográfico, em termos de mortalidade pelo o câncer de mama, que foi demonstrado em estudos iniciados entre 1963 e 1991, ainda ser detectado em uma série realizada nas condições atuais?
Em segundo lugar, ficamos impressionados como não são óbvios os benefícios do rastreio mamográfico em relação aos malefícios. A redução do risco relativo de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama associado com a mamografia, que está descrito pela maioria dos painéis de especialista veio acompanhado de uma cascata diagnóstica considerável, como a repetição da mamografia, biópsias subsequentes e excesso de diagnósticos de câncer de mama – câncer que nunca se tornaria clinicamente aparente.
O seguimento prolongado recentemente publicado pelo Estudo Nacional de Rastreamento do Câncer de Mama Canadense permite estimar a extensão dos diagnósticos excessivos. Após 25 anos de acompanhamento, descobriu-se que 106 de 484 cânceres detectados no rastreio (21,9 %) foram diagnósticos excessivos. Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis ??no grupo de triagem foram diagnosticadas como tendo câncer e tratadas desnecessariamente como portadoras do câncer de mama, o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias, radioterapia, quimioterapia e alguma outra combinação destas terapias . Além disso, uma revisão Cochrane de 10 estudos envolvendo mais de 600.000 mulheres mostrou que não houve indícios de um efeito da mamografia na mortalidade geral. No melhor dos casos, a pequena redução no número de mortes por câncer de mama foi atenuada por mortes decorrentes de outras causas. No pior dos casos, a redução foi contrabalanceada por mortes causadas por condições coexistentes ou pelos danos decorrentes do próprio rastreamento e do tratamento excessivo associado. Será que as evidências disponíveis, analisadas em conjunto, indicam que a mamografia de fato beneficia as mulheres?
Em terceiro lugar, ficamos desconcertados com a discrepância acentuada entre as percepções das mulheres sobre os benefícios do rastreamento mamográfico e os benefícios que podem ser esperados na realidade. A figura 1 mostra a percepção das mulheres nos Estados Unidos sobre os efeitos da mamografia sobre a Mortalidade pelo câncer da mama e é comparado com os efeitos reais. Nessa figura é mostrado o número de mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos deverá ser vivo, que irá morrer de câncer de mama ou morrer de outras causas se realizarem a mamografia regularmente a cada 2 anos, durante um período de 10 anos e comparado com as mulheres que não se submetem à mamografia. Os números no painel A são derivados de uma pesquisa sobre a percepção das mulheres dos EUA 4 , no qual 717 de 1003 mulheres ( 71,5 %) disseram acreditar que a mamografia reduziria o risco de mortes pelo câncer de mama em pelo menos a metade e 723 mulheres (72,1% ) disseram achar que pelo menos 80 mortes seriam evitadas por cada 1.000 mulheres convidadas para a seleção. Os números do Painel B refletem os cenários mais prováveis ??de acordo com as sérias atuais disponíveis1-3: a redução do risco relativo é de 20% na prevenção da morte por câncer de mama. Os dados para a Suíça, relatados no mesmo estudo, mostram as expectativas da mesma forma, excessivamente otimistas. Como as mulheres podem tomar uma decisão consciente se superestimam os benefícios da mamografia tão grosseiramente?
U.S. Women's Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer Mortality as Compared with the Actual Effects.
Figura 1. Percepções das mulheres dos EUA sobre os efeitos da mamografia na Mortalidade pelo câncer da mama comparado com a mortalidade real. O painel A mostra o que acham as mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos sobre o efeito da mamografia realizada a cada 2 anos por 10 anos quanto ao risco de morte por câncer de mama (à esquerda) , em comparação com nenhum rastreamento (à direita). As áreas dos quadrados são proporcionais ao número de mulheres em 1000 que estariam vivas (azul), morrem de câncer de mama (laranja), ou morrem de outras causas (amarelo). Os números foram calculados a partir das percepções relativas das mulheres à redução do risco e os valores absolutos das mortes por câncer de mama (Domenighetti et al.5 ) e estatísticas de mortalidade EUA para 2008 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. O painel B mostra o efeito real de rastreio mamográfico em mortes por câncer de mama, com os números calculados a partir de dados de mortalidade por câncer de mama em 2008, segundo o Instituto Nacional de Câncer e as estatísticas de mortalidade dos EUA para 2008 , assumindo uma redução do risco relativo de 20 % para mortalidade por câncer de mama em mulheres convidadas a passar pelo rastreamento mamográfico ( Independent UK Painel2 )
O relatório do Conselho Médico Suíço veio a público em 02 de fevereiro de 2014 (www.medical – board.ch ). Nele reconhece que a mamografia sistemática pode evitar cerca de uma morte atribuída ao câncer de mama para cada 1000 mulheres rastreadas, mas não há nenhuma evidência de que a mortalidade geral é afetada. Ao mesmo tempo o relatório enfatiza o prejuízo – em particular os resultados falso-positivos e o risco de diagnósticos excessivos. Para cada morte por câncer de mama em mulheres americanas rastreadas anualmente por 10 anos a partir dos 50 anos de idade, 490-670 mulheres são susceptíveis de ter uma mamografia falso-positiva que requer a repetição do exame; 70 de cada 100 tiveram uma biópsia desnecessária; e 3 de cada 14, um câncer de mama hiperdiagnosticado que nunca teria se tornado clinicamente aparente.5 Por isso, o conselho recomendou que não fossem iniciados novos programas de rastreamento mamográfico sistemático e que fosse colocado um limite de tempo para terminar com os programas existentes. Além disso, estipulou que a qualidade de todas as formas de a mamografia deve ser avaliada e que a informação clara e equilibrada sobre os benefícios e malefícios reais do rastreamento mamográfico deve ser fornecido às mulheres.
O relatório causou alvoroço e foi enfaticamente rejeitado por uma série de especialistas em câncer da suíça e de várias organizações, algumas das quais denominaram as conclusões de “anti-éticas.” Um dos principais argumentos usados ??contra o relatório é que ele contradiz o consenso global de especialistas líderes na área – uma crítica que nos fez apreciar a nossa perspectiva sem preconceitos resultantes da nossa falta de exposição aos últimos esforços de construção do consenso de especialistas em rastreamento do câncer de mama. Outro argumento era de que o relatório iria desestabilizar e preocupar as mulheres, mas como evitar que as mulheres se preocupem em vista das evidências disponíveis?
O Conselho Médico Suíço é não governamental e suas recomendações não estão juridicamente vinculadas. Portanto, não está claro se o relatório terá qualquer efeito sobre as políticas do nosso país. Embora a Suíça seja um país pequeno, tem diferenças notáveis ??entre as regiões, sendo que os cantões de língua francesa e italiana muito mais favoráveis aos programas de rastreamento mamográfico do que os cantões de língua alemã – um aspecto que sugere que fatores culturais precisam ser levados em conta . Onze dos 26 cantões suíços têm programas de rastreamento pela mamografia sistemático para as mulheres com 50 anos de idade ou mais; dois destes programas só foram introduzidos no ano passado. Um cantão de língua alemã, Uri, está reconsiderando sua decisão de iniciar um programa de rastreio mamográfico, devido às recomendações do conselho. A participação das mulheres nos programas existentes varia de 30 a 60% – variação que pode ser parcialmente explicada pela coexistência de rastreio oportunista oferecido pelos médicos da prática privada. Pelo menos três quartos de todas as mulheres suíças com 50 anos de idade ou mais tiveram uma mamografia pelo menos uma vez em sua vida. As seguradoras de saúde são obrigadas a cobrir a mamografia como parte dos programas de rastreamento sistemático ou no âmbito de check-ups periódicos para diagnóstico de potenciais doenças da mama.
É fácil promover a mamografia, se a maioria das mulheres acredita que ela impede ou reduz o risco de contrair câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos. 4 Gostaríamos de ser a favor da mamografia para rastreamento do câncer de mama, se essa crenças fosse válida. Infelizmente, essa não é a verdade e acreditamos que as mulheres precisam saber disso. Do ponto de vista ético, um programa de saúde pública que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar. Seria uma escolha melhor fornecer a informação clara, imparcial, promover os cuidados adequados e prevenir o diagnóstico excessivo e o tratamento exagerado.
Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001877-CD001877 Medline
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Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448-454 CrossRef
Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821
Fonte: http://www.febrasgo.org.br/
https://lucykerr.wordpress.com/