Denomina-se dengue a enfermidade causada por um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, que inclui quatro tipos imunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A infecção por um deles dá proteção permanente para o mesmo sorotipo e imunidade parcial e temporária contra os outros três. A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus da família Flaviridae e é transmitida através do mosquito Aedes aegypti, também infectado pelo vírus. Atualmente, a dengue é considerada um dos principais problemas de saúde pública de todo o mundo. A dengue tem, como hospedeiro vertebrado, o homem e outros primatas, mas somente o primeiro apresenta manifestação clínica da infecção e período de viremia de aproximadamente sete dias. Nos demais primatas, a viremia é baixa e de curta duração. Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase swahili "ki dengu pepo", ...
Foi trazida para o continente americano a partir do Velho Mundo, com a colonização no final do século XVIII. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as epidemias foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a febre amarela
Atualmente, a dengue é a arbovirose mais comum que atinge o homem, sendo responsável por cerca de 100 milhões de casos/ano em população de risco de 2,5 a 3 bilhões de seres humanos[3]. A febre hemorrágica da dengue (FHD) e síndrome de choque da dengue (SCD) atingem pelo menos 500 mil pessoas/ano, apresentando taxa de mortalidade de até 10% para pacientes hospitalizados e 30% para pacientes não tratados
A dengue é endêmica no sudeste asiático e tem originado epidemias em várias partes da região tropical, em intervalos de 10 a 40 anos. Uma pandemia teve início na década dos anos 50 no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do Pacífico, África Oriental, ilhas do Caribe e América Latina.
Epidemias da forma hemorrágica da doença têm ocorrido na Ásia, a partir da década de 1950, e no sul do Pacífico, na dos 80. Entretanto, alguns autores consideram que a doença não seja tão recente, podendo ter ocorrido nos EUA, África do Sul e Ásia, no fim do século XIX e início do XX [5]. Durante a epidemia que ocorreu em Cuba, em 1981, foi relatado o primeiro de caso de dengue hemorrágica, fora do sudeste da Ásia e Pacífico. Este foi considerado o evento mais importante em relação à doença nas Américas. Naquela ocasião, foram notificados 344.203 casos clínicos de dengue, sendo 34 mil casos de FHD, 10.312 das formas mais severas, 158 óbitos (101 em crianças). O custo estimado da epidemia foi de US$ 103 milhões.
Entre os anos 1995 e início de 2001, foram notificados à Organização Panamericana da Saúde - OPAS, por 44 países das Américas, 2.471.505 casos de dengue, dentre eles, 48.154 da forma hemorrágica e 563 óbitos. O Brasil, o México, a Colômbia, a Venezuela, a Nicarágua e Honduras apresentaram número elevado de notificações, com pequena variação ao longo do período, seguidos por Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Panamá, Porto Rico, Guiana Francesa, Suriname, Jamaica e Trinidad & Tobago. Nota-se a quase ausência de casos nos EUA, que notificaram somente sete, em 1995. A Argentina compareceu a partir de 1998 e o Paraguai, a partir de 1999. Os casos de dengue hemorrágica e óbitos acompanham a distribuição descrita acima, e parece não terem relação com os sorotipos circulantes. No Brasil, os sorotipos registrados foram o 1 e o 2. Somente no ano de 2000 registrou-se o sorotipo 3. A Guatemala notificou a circulação dos quatro sorotipos, com baixo número de casos graves e óbitos
A dengue é transmitida através da picada de uma fêmea contaminada do Aedes aegypti, pois o macho se alimenta apenas de seiva de plantas. Um único mosquito desses em toda a sua vida (45 dias em média) pode contaminar até 300 pessoas.
Tipos de Dengue
Em todo o mundo, existem quatro tipos de dengue, já que o vírus causador da doença possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.
No Brasil, já foram encontrados da dengue tipo 1, 2 e 3. A dengue de tipo 4 foi identificada apenas na Costa Rica.
Formas de apresentação
A dengue pode se apresentar – clinicamente - de quatro formas diferentes formas: Infecção Inaparente, Dengue Clássica, Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque da Dengue. Dentre eles, destacam-se a Dengue Clássica e a Febre Hemorrágica da Dengue.
- Infecção Inaparente
A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma. A grande maioria das infecções da dengue não apresenta sintomas. Acredita-se que de cada dez pessoas infectadas apenas uma ou duas ficam doentes.
- Dengue Clássica
A Dengue Clássica é uma forma mais leve da doença e semelhante à gripe. Geralmente, inicia de uma hora para outra e dura entre 5 a 7 dias. A pessoa infectada tem febre alta (39° a 40°C), dores de cabeça, cansaço, dor muscular e nas articulações, indisposição, enjôos, vômitos, manchas vermelhas na pele, dor abdominal (principalmente em crianças), entre outros sintomas.
Os sintomas da Dengue Clássica duram até uma semana. Após este período, a pessoa pode continuar sentindo cansaço e indisposição.
- Dengue Hemorrágica
A Dengue Hemorrágica é uma doença grave e se caracteriza por alterações da coagulação sanguínea da pessoa infectada. Inicialmente se assemelha a Dengue Clássica, mas, após o terceiro ou quarto dia de evolução da doença surgem hemorragias em virtude do sangramento de pequenos vasos na pelo e nos órgãos internos. A Dengue Hemorrágica pode provocar hemorragias nasais, gengivais, urinárias, gastrointestinais ou uterinas.
Na Dengue Hemorrágica, assim que os sintomas de febre acabam a pressão arterial do doente cai, o que pode gerar tontura, queda e choque. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.
- Síndrome de Choque da Dengue
Esta é a mais séria apresentação da dengue e se caracteriza por uma grande queda ou ausência de pressão arterial. A pessoa acometida pela doença apresenta um pulso quase imperceptível, inquietação, palidez e perda de consciência. Neste tipo de apresentação da doença, há registros de várias complicações, como alterações neurológicas, problemas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural.
Entre as principais manifestações neurológicas, destacam-se: delírio, sonolência, depressão, coma, irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.
Vetores de transmissão da dengue
A dengue é transmitida pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti ou Aedes albopictus. (ambos da família dos pernilongos) infectados com o vírus transmissor da doença. A transmissão nos mosquitos ocorre quando ele suga o sangue de uma pessoa já infectada com o vírus da dengue. Após um período de incubação, que inicia logo depois do contato do pernilongo com o vírus e dura entre 8 e 12 dias, o mosquito está apto a transmitir a doença.Nos seres humanos, o vírus permanece em incubação durante um período que pode durar de 3 a 15 dias. Só após esta etapa, é que os sintomas podem ser percebidos. É importante destacar que não há transmissão através do contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia. O vírus também não é transmitido através da água ou alimento.
Lembrete: Quem estiver com dengue deve se prevenir de picadas do mosquito Aedes aegypti para evitar a transmissão da doença para o mosquito. Assim, é possível cortar mais uma cadeia de transmissão do vírus. Portanto, quem estiver com dengue deve usar repelentes, mosquiteiros e/ou outras formas de evitar a picada do mosquito
O Aedes albopictus é vetor de dengue no sudeste da Ásia. Em 1930, demonstrou-se a ocorrência de transmissão experimental da doença, entre humanos voluntários, tendo esse mosquito como vetor (SIMMONS e col. 1931, citado por KNUDSEN 1986, p. 421). Foi isolado vírus DEN-2 dessa espécie em Cingapura, em período de epidemia de dengue (RUDNIK E CHAN 1965 citado por KNUDSEN 1986, p. 421). Durante o período que compreendeu os anos de 1966 e 1968, isolou-se o vírus DEN-2 do Ae. albopictus, em Cingapura. Naquela oportunidade, circularam os vírus DEN-1 e DEN-2, considerados os responsáveis pela epidemia de dengue. Ambos os vírus foram isolados do Ae. albopictus e, apenas o DEN-2, do Ae. aegypti. O padrão da curva epidêmica seguiu a flutuação sazonal de ambos os prováveis vetores (SIMMONS e col., 1931, citado por KNUDSEN 1986, p. 421). Vários estudos sobre a susceptibilidade de mosquitos ao vírus DEN foram realizados com o emprego de diversas populações de Ae. albopictus, tanto das Américas, quanto de outras regiões do globo. Das populações estabelecidas no Novo Mundo, citam-se as de Houston, Memphis, New Orleans, Indianapolis, todas dos EUA, e a de Cariacica, Estado do Espírito Santo, Brasil. A população a OAHU, do Havaí, tem sido muito usada como padrão, em estudos comparativos, bem como as populações de Ae. aegypti.
Trinta e quatro populações de mosquitos, pertencentes a sete gêneros, e 22 espécies foram testadas, em laboratório, em relação à susceptibilidade ao vírus DEN. Entre elas, figuravam três populações de Ae. albopictus, a OAHU, a POON (da Índia) e a TAIW (de Taiwan). Essas três populações e várias outras espécies de Aedes mostraram-se mais sensíveis do que as de Ae. aegypti à infecção oral, pelos quatro sorotipos de vírus dengue e ao da encefalite japonesa. Como conclusão, os autores consideraram a possibilidade de que a forma da doença com sintomas graves pudesse estar associada a cepas mais virulentas e capazes de altas viremias e que o aumento de sua incidência na Ásia estivesse relacionado ao deslocamento do Ae. albopictus pelo Ae. aegypti no ambiente urbano
MITCHELL e col. (1987) demonstraram, em condições experimentais, que a população de Ae. albopictus de Houston tem competência para transmitir os vírus DEN 1 a 4. A população testada mostrou-se sensível à infecção oral e capaz de transmitir, por picada, os quatro sorotipos, embora com diferenças na sensibilidade a cada um, e, em todos os casos, foi menos eficiente que o Ae. aegypti de Porto Rico, que foi usada como espécie controle. A taxa de infecção do Ae. albopictus para DEN 1 a 4 variou de 64% a 100%. A infectividade das cepas do vírus, também, variou, sendo os de maior infectividade o DEN-1 e DEN-2, intermediário o DEN-3 e menos infeccioso o DEN-4. Isto pode ter refletido nas taxas de transmissão.
demonstraram susceptibilidade bastante variada para as populações de Ae. albopictus, com taxas de infecção intestinal e disseminação de 71% e 38% para a população de Houston, 100% e 52% para a de Memphis e 100% e 59% para a de New Orleans. As taxas para a população de Ae. aegypti de Houston foram 70% e 30%, fenômeno atribuído a barreiras localizadas no intestino médio e glândulas salivares do mosquito. Outra população testada foi a de Ae. albopictus coletada em Cariacica, ES, Brasil. Os mosquitos foram prontamente infectados para os quatro sorotipos de vírus de dengue, com taxa de infecção variando de 19% a 52%
A competência vetora das populações de Memphis e New Orleans foi significativamente mais alta do que as da população de Houston e de Ae. aegypti, com taxas de transmissão modificada de 52% e 59% para as primeiras e 38% e 30%, para a última. Em relação à taxa de transmissão populacional, que é mais relevante para avaliar o potencial transmissão ao hospedeiro humano, observou-se que nenhuma das populações de Ae. albopictus testadas foi capaz de transmitir o vírus DEN-1, de modo significativamente mais eficiente do que o Ae. Aegypti
No estudo de MILLER e BALLINGER (1988), as populações empregadas foram prontamente infectadas e competentes para transmitirem as cepas virais. A taxa de transmissão foi de 8% para DEN-4 a 35% para DEN-1, quando se considera o número de mosquitos capazes para transmitir em relação aos testados. Quando o cálculo incidiu sobre o número de espécimes capazes de transmitir, em comparação aos infectados, a taxa variou de 25% para DEN-4 a 75% para DEN-3, que foram bem inferiores às da população de Houston. Esta, segundo MITCHELL e col. (1987)[4], apresentou taxa de transmissão de 42% para DEN-4 a 88% para DEN-1, em condições experimentais, e transmitiu dengue após período de sete a 14 dias.
A transmissão vertical de DEN-1 foi estudada, em laboratório, durante três gerações de mosquitos[7]. Embora pequeno número de espécimes houvesse se infectado (taxa de infecção filial - TIF - baixa), a taxa de transmissão aumentou significativamente de F1 para F2, passando de 0,4% na geração parental para 4,2% e 2,5% em F1 e 3,4%, em F2. O mencionado autor teorizou que não haveria necessidade de muitos mosquitos infectados a cada geração para que o Ae. albopictus pudesse interferir na história natural da dengue. Não obstante, considerou que a TIF calculada para uma população não estima adequadamente a eficiência da transmissão vertical na natureza.
BOSIO e col. (1992), baseados em trabalhos anteriores que demonstraram variação na eficiência do Ae. albopictus para transmitir, horizontalmente, o vírus DEN-1, avaliaram a transmissão vertical para verificar se ocorria a mesma variação e se essa era importante. Foram estudadas 5 populações, sendo três dos EUA (Indianapolis, Houston, e New Orleans), duas da Ásia (Cingapura e Japão) e, como controle, as populações OAHU de Ae. albopictus e Ae. aegypti. A variação nas taxas de transmissão vertical foi de 11% a 41%. As taxas de infecção filial variaram de 0,5% a 2,9%. Quando observadas nas populações e nas famílias de uma população, a TIF variou de 1,4% a 17,4%. O resultado da variação entre populações não foi estatisticamente significante, dado que as maiores variações foram observadas entre famílias de uma população e em indivíduos. Essa variação foi atribuída a possível herança genética no componente vertical da transmissão.
SERUFO e col. (1993) descreveram o primeiro encontro de exemplares de Ae. albopictus, coletados na natureza e infectados por DEN-1, nas Américas. Durante epidemia de dengue no oeste do Estado de Minas Gerais, observou-se a ocorrência de 3 casos da doença no município de Campos Altos, área não infestada por Ae. aegypti. Larvas e adultos de Ae. albopictus foram coletados em 14 locais do município e testados para infecção por vírus DEN. Em decorrência, observaram-se dois lotes de larvas de Ae. albopictus positivos para DEN-1. Os testes foram realizados em culturas de células C6/36 e a identificação foi feita por imunofluorescência, empregando anticorpos monoclonais e por isolamento de vírus e PCR.
No México, durante surto de dengue em Reynosa, Tamaulipas, foram coletados vários mosquitos machos de Ae. albopictus naturalmente infectados por DEN-2 e DEN-3. O encontro foi diagnosticado por anticorpos monoclonais e por RT-PCR
Mecanismos de transmissão da dengue
A transmissão da dengue é feita através da picada de mosquitos infectados do gênero Aedes, sendo as principais espécies o Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes scutellaris, Aedes africanus (Theobald) e o Aedes luteocephalus (Newstead
Ciclos de transmissão do vírus dengue
Intrínseco e extrínseco
A transmissão do vírus DEN compreende dois ciclos: o intrínseco, que ocorre no organismo humano durante a viremia, que vai de um dia antes do aparecimento da febre até o sexto dia da doença, e o extrínseco (no mosquito) em que o vírus se multiplica, por período de oito a doze dias e, a seguir, migra para as glândulas salivares. A partir de então, o vetor torna-se competente para transmitir a doença, até o final da vida, que é de seis a oito semanas para o Ae. Aegypti As espécies dos subgêneros Finlaya (Aedes niveus (Ludlow)) e do subgênero Diceromyia (Aedes taylori (Edwards) e Aedes furcifer (Edwards)) parecem ser importantes na manutenção do vírus da dengue nas florestas da Ásia e da África. Além das citadas, outras espécies de mosquitos do gênero Aedes foram observadas serem competentes para transmitir o vírus dengue
Ciclos silvestre, rural/suburbano e urbano
Outra abordagem, também designada por ciclos, diz respeito aos locais em que ocorre a transmissão, sendo básicos os ciclos silvestre, o rural/suburbano e o urbano
Ciclo silvestre
O ciclo silvestre envolve primatas não humanos e mosquitos de hábitos silvestres, que habitam o dossel das florestas. Os principais mosquitos envolvidos são, na Ásia, os dos subgêneros Finlaya e Stegomyia, sendo comprovada a participação do Aedes niveus, do qual foi isolado DEN-4 na Malásia e DEN de sorotipo desconhecido no Vietnã. Na África, envolve os subgêneros Stegomyia e Diceromyia, dos quais isolou-se DEN-2 de mosquitos coletados na selva. As espécies envolvidas foram o Aedes africanus, o Aedes luteocephalus, o Aedes opok (Corbet & Van Someren), do subgênero Stegomyia, o Aedes taylory e Aedes furcifer, do subgênero Diceromyia. Das amostras de mosquitos das quais isolou-se o DEN-2, duas eram compostos por machos, sugerindo que a transmissão transovariana pode ter papel importante na manutenção do ciclo silvestre
Nas Américas, o ciclo silvestre carece de maiores estudos. Eventualmente, humanos participam do ciclo silvestre, como se observou na Bolívia, em área remota, onde o Ae. aegypti não estava presente, mas a população nativa apresentou anticorpos neutralizantes para DEN-2. Não havia relatos de que a população estudada houvesse viajado para fora da região. O mesmo ocorreu na Nigéria, no início da década dos anos 70, em humanos que habitavam áreas onde o Ae. aegypti não era dominante
No Brasil, o Aedes albopictus foi encontrado, habitando região de florestas em São Paulo e Mato Grosso do Sul, podendo servir de ponte para iniciar o ciclo silvestre da dengue
Ciclo rural/suburbano
O ciclo rural/suburbano envolve humanos e os mosquitos Aedes albopictus, Aedes polynesiensis Marks, Aedes aegypti e Aedes mediovitatus
O Ae. albopictus é tipicamente vetor rural, embora algumas vezes desempenhe papel secundário nos ciclos urbanos. O ciclo rural, na Ásia, ocorre em pequenos surtos esporádicos e dispersos que, geralmente, não são relatados às autoridades sanitárias. A importância desses episódios pode, portanto, estar subestimada, quando comparada à das grandes epidemias urbanas; HAWLEY 1988).
Na América, não há notificações de surtos tipicamente rurais, embora o Ae. albopictus seja encontrado em zona rural. Os surtos ocorrem, em geral, na periferia de centros urbanos. Estudo sugere que nas ilhas do Caribe, onde não há primatas, o ciclo seria mantido pelo Ae. mediovittatus, mosquito silvestre que teria migrado para o ambiente rural e suburbano. Este apresenta hábitos similares ao Ae. aegypti e alto grau de antropofilia e avidez, e na manutenção do vírus teria, provavelmente, papel análogo ao do Ae. albopictus na Ásia. Nesse ciclo, a transmissão transovariana parece ter alguma importância
Ciclo urbano
O ciclo urbano é mantido, entre humanos, principalmente pelo Ae. aegypti, com participação do Ae. albopictus e do Ae. polynesiensis. Nesse ciclo, a transmissão transovariana tem importância e participação mínima, ou mesmo, nula
Nas Américas, a transmissão ocorre nos centros urbanos, principalmente, mediado pelo Ae. aegypti. Este é considerado o único vetor da doença no território americano, mesmo em regiões onde há dupla infestação, ou seja, onde coexistem o Ae. albopictus e o Ae. aegypti, como é o caso de vários municípios do Estado de São Paulo